Afspraakformulier

    Wil u graag een afspraak maken en hiervoor door één van onze medewerkers worden teruggebeld? Vul dan onderstaand afspraakformulier zo volledig mogelijk in. Gelieve bij dringende gevallen geen gebruik te maken van deze service maar telefonisch contact op te nemen via  onze raadpleging  of het algemeen nummer van het ziekenhuis. 
    ​De door u aan ons verstrekte informatie zal vertrouwelijk verwerkt worden conform de huidige bepalingen en conform de wettelijke nationale en internationale voorschriften met betrekking tot de privacy. Meer informatie kan u steeds terug vinden in de disclaimer. 
    CONTACTGEGEVENS
    VOORKEUR LOKATIE EN TIJDSTIP CONSULTATIE
    BEREIKBAARHEID
    Vul onderstaande velden in zodat we u gemakkelijk kunnen bereiken.