Kinderorthopedie Frank S Plasschaert MD PhD
Home
Wie?
Aandoeningen en Behandelingen
Onderste lidmaat aandoeningen
>
Bekken en Heup
>
Ziekte van Perthes
Beenlengteverschil
Klompvoet - Talipes Equinovarus Adductus
Wervelkolom
Aanvraag voor een Afspraak
Contact
Home
Wie?
Aandoeningen en Behandelingen
Onderste lidmaat aandoeningen
>
Bekken en Heup
>
Ziekte van Perthes
Beenlengteverschil
Klompvoet - Talipes Equinovarus Adductus
Wervelkolom
Aanvraag voor een Afspraak
Contact
Search by typing & pressing enter
YOUR CART
Afspraakformulier
Wil u graag een afspraak maken en hiervoor door één van onze medewerkers worden teruggebeld? Vul dan onderstaand afspraakformulier zo volledig mogelijk in. Gelieve bij dringende gevallen geen gebruik te maken van deze service maar telefonisch contact op te nemen via onze raadpleging of het algemeen nummer van het ziekenhuis.
De door u aan ons verstrekte informatie zal vertrouwelijk verwerkt worden conform de huidige bepalingen en conform de wettelijke nationale en internationale voorschriften met betrekking tot de privacy. Meer informatie kan u steeds terug vinden in de disclaimer.
CONTACTGEGEVENS
*
Verplicht veld
Naam
*
Voornaam
Afgelopen
Vul hier de voornaam en naam van de patient in
Rijksregisternummer
*
Email
*
Vul hier het e-mail adres van de contactpersoon in.
Geboortedatum
*
dag/maand/jaar (bv 15/01/1971)
Naam contactpersoon
*
Voornaam
Afgelopen
Vul hier de naam van de contactpersoon in indien anders dan patiënt (ouder, e.a.)
VOORKEUR LOKATIE EN TIJDSTIP CONSULTATIE
AZ Sint Jan Brugge (niet geprivatiseerd)
*
Donderdagnamiddag
Vrijdagnamiddag
AZ Sint Jan (Campus SFX) Geprivatiseerd
*
Zaterdag 09.00 - 13.00 uur
UZ Gent Geprivatiseerd
*
Dinsdag 17-19 uur
UZ Gent (niet geprivatiseerd)
*
Dinsdag voormiddag
Dinsdag namiddag
U kan meerdere opties aanduiden.
BEREIKBAARHEID
Vul onderstaande velden in zodat we u gemakkelijk kunnen bereiken.
Telefoonnummer
*
Telefoonnummer waarop u wil worden opgebeld voor het inplannen van de afspraak.
Alternatief Telefoonnummer
*
Bericht
*
Hier kan u nuttige informatie nalaten in verband met de patient en het probleem waarvoor u wenst te consulteren. Deze informatie laat toe uw consult correcter en gerichter in te plannen/
VERZEND